Zu Beginn der Diagnostik muss man sich folgende Fragen stellen:

1. Ist der Patient mit HBV infiziert?

2. Ist der Patient in der akuten oder in der chronischen Phase der Erkrankung?

3. Hat der Patient ein erhöhtes Risiko aus dem chronischem Stadium der HBV-Infektion einen Progress zu entwickeln?

4. Basiert die akute Lebererkrankung auf einer chronischen HBV-Infektion?

Die Diagnostik einer chronischen Hepatitis B erfordert sinnvoll aufeinander abgestimmte Schritte. Diese umfassen den Nachweis von HBsAg und Anti-HBc (gesamt), Anti-Habe, HBeAg und gegebenenfalls HBV-DNA (quantitativ) die Differenzierung von Anti-HBc-IgG oder IgM ist für die klinische Praxis ohne Bedeutung (vgl. Ganten, S.56).

Zu 1.: HbsAg erscheint nach 30-60 Tagen und ist der erste Hinweis auf eine HBV-Infektion. Anti-HBcAg als IgM-Antikörper ist für 6 Monate nach der Infektion zu finden. Ob chronisch oder akut ist weiter zu differenzieren.

Anti-HBcAg als IgG-Antikörper zeigt eine Infektion an, die mehr als 6 Monate zurückliegt. Das Verschwinden dieser beiden Antikörper ist allerdings kein Hinweis auf den Verlust von HBV. Nachgewiesen werden HBsAg und ABcAg mit dem Radioimmunessay (RIA) oder dem Enzymimmunoessay (EIA).

Zu 2.: Man misst HBsAg im Abstand von 6 Monaten. Wenn beide Werte positiv sind, liegt eine chronische HBV-Infektion vor. Anti-HBs erscheinen, wenn die Infektion abheilt und bewirkt bei den meisten eine lebenslange Immunität.

.Zu 3.: Einige Patienten sind chronisch infiziert, zeigen aber keine klinischen Symptome der Krankheit (ALT normal). Diese Patienten sind potentielle Infektionsquellen. Patienten mit hoher Replikationsrate des Virus haben aber auch das höchste Fibrose- bzw. Zirrhoserisiko. Dabei ist die Anwesenheit von HBV-DNA sowie HBeAg der prognostische Faktor. Ziel der Therapie bei HBeAg +-Patienten ist daher die Elimination von HBV-DNA und die Serokonversion von HBeAg zu Anti-HBeAg. HBeAg oder Anti-HBeAg können mit RIA oder EIA ermittelt werden. Die HBV-DNA -kann mit folgenden Tests ermittelt werden:

Zu 4.: Zur Diagnose der Lebererkrankung sollte man ALT messen und die Leber histologisch untersuchen (Leberbiopsie). Hierbei erhält man Hinweise zur entzündlichen Aktivität und Fibrosemaß.

Der wichtigste HBV-Screeningmarker ist das HBsAg, das sowohl bei der akuten als auch der chronischen HBV-Infektion nachweisbar ist. In Westeuropa sind 0,5-0,7 % der Bevölkerung HBsAg-Träger, potentielle Blutspender zu 0,1 %.

Für epidemiologische Untersuchungen ist auch Anti-HBc geeignet, da praktisch alle Personen mit einer aktiven oder abgelaufenen HBV-Infektion Anti-HBc-Träger sind und bleiben. Hier sind zur Unterscheidung, ob eine replizierende HBV-Infektion vorliegt, die Transaminasen, HBsAg/HBeAg- oder der HBV-DNA-Nachweis notwendig bzw. Anti-HBs zum Beweis einer abgelaufenen HBV-Infektion.

Bei einer Verschlechterung einer chronischen Hepatitis B oder bei persistierender Leberschädigung -trotz HBeAg Verlust- ist auch an eine Infektion mit den Hepatitis D-Virus zu denken.

Die Leberbiopsie ergänzt als wichtige Maßnahme die Diagnose und Verlaufsbeobachtung der Hepatitis B. Die Indikation wird im klinischen Kontext gestellt und soll Antworten geben auf: Prognose, Chronizität, Grading (entzündliche Aktivität), Staging (Fibrosemaß) und Ätiologie. Die Diagnostik der chronischen HBV erfolgt meist in drei logischen Schritten:

1. Die HBV-Infektion ist serologisch charakterisiert durch Persistenz von HBsAg >= 6 Monate und der Abwesenheit von IgM Anti-HBc

2. Die Existenz von viraler Replikation wird bestimmt durch Messen von HBV-DNA

3. Eine aktive Hepatitis im chronischem Stadium ist gekennzeichnet durch eine erhöhte ALT

Folgende besondere Laborkonstellationen sind zu berücksichtigen:

• Kein Hüllenantigen aber Hüllenantikörper (HBsAg -negative/anti-HBs-positive Patienten) mit einer chronischen HBV-lnfektion

Diese Konstellation kann bei der fulminanten Hepatitis B mir rascher Viruselimination und Serokonversion zu Anti-HBs, bei Hepatitis D Superinfektion mit passagerer Unterdrückung von HBsAg auftreten, bei einer chronischen HBV-Infektion mit niedriger Virusreplikation oder einer Infektion mit einer HBsAg Mutation als sog. Diagnosisescape Mutante. Hierbei findet sich in bis zu 30 % HBV-DNA im Serum oder Lebergewebe.

• Hüllenantigen und Hüllenantikörper vorhanden (HBsAg- und Anti-HBs Ag-Positivität)

Abgelaufene, ausgeheilte HBV-Infektion mit einer Immunantwort gegen eine Subdetermi-nante und mit konsekutiver Infektion mit dem HBsAg Wildtyp.

• Antikörper gegen den Kern vorhanden (Alleinige Anti-HBc-Positivität)

Dieser Befund findet sich bei 1,5 % der Bevölkerung und in bis zu 40 % der Drogen-abhängigen. Bei Patienten mit einer chronischen HBV-Infektion findet sich in 20-40 % eine niedrige Virämie; bei Personen ohne Hinweis auf eine Hepatitis finden sich niedrigtitrige, nicht mehr nachweisbare Anti-HBs Titer und zeigen somit eine abgelaufene Hepatitis B an.

Ohne Antikörper gegen den Kern aber mit Hüllenantigen (HBV-Infektion ohne Anti-HBc aber mit HBsAg), sehr selten

Das Fehlen von Anti-HBc kann drei Gründe haben:

• eine Mutation im Core-Gen (HBeAg-Minusmutante)

• ein Überschuß an HBcAg im Verhältnis zu Anti HBc

• ein selektiver Immundefekt