Besondere Verlaufsformen der Hepatitis B

Der inaktive HBV-Träger-Status ist eine Sonderform der chronischen HBV-Infektion, die besonders nach perinataler bzw. frühkindlicher Infektion beobachtet wird. Grund hierfür ist vermutlich eine Immuntoleranz gegen HBeAg. Serologisch ist diese Verlaufsform definiert durch ein positives HBsAg, positives oder negatives HBeAg und eine niedrige bzw. fehlende HBV-DNA und normale Transaminasen. Eine histologische Progredienz wird in weniger als 2 % der Patienten, eine Leberzirrhose oder ein hepatozelluläres Karzinom praktisch nie beobachtet.

Eine andere Verlaufsform stellt die fulminante, perakut verlaufende Hepatitis B (<0,5 % der Fälle) dar unter Ausbildung eines akuten Leberversagens. Die bessere Überlebens-prognose mit 47 % bieten Patienten, die das HBsAg schnell eliminieren und HBeAg negativ und Anti-HBe positiv werden.

Eine weitere prognostisch sehr ungünstige Verlaufsform ist die fibrosierende cholestatische Hepatitis, die bei lebertransplantierten Patienten mit einer HBV-Reinfektion auftritt und bei allen Lebertransplantierten innerhalb eines Jahres zum Transplantatversagen führt. Auch bei Knochenmarkstransplantationen wurde dieser Phänotyp der Hepatitis B beobachtet.

Die HBeAg Minusmutanten scheinen einen schwereren klinischen Verlauf zu nehmen als die Patienten mit der Wildtyp (HBsAg positiv, HBeAg positiv) Infektion. Im Vergleich zur Infektion mit dem Wildtyp resultiert häufiger ein Transplantatverlust nach Lebertransplantation.

In einigen HBV-infizierten Patienten zeigen sich extrahepatische Manifestationen in Form einer Serumkrankheit mit Fieber. Andere extrahepatische Phänomene sind symmetrische Arthralgien der kleinen Gelenke, Urtikaria, hämatologische Veränderungen (aplastische Anämie), kardiale (Bradykardie, Myokarditis) und respiratorische Probleme (Atemwegs-infektionen, Pleuraerguss), Glomerulonephritis, Vaskulitiden oder eine Kryoglobulinämie. 50 % aller Patienten mit einer Periarteritis nodosa sind HBsAg positiv. In den meisten Fällen verschwinden die extrahepatischen Manifestationen spontan. Bei schwerer klinischer Symptomatik kann bei Polyarthritis eine Plasmapherese, bei Glomerulonephritis eine Interferontherapie indiziert sein.

Spontane Ausheilung der chronischen Hepatitis B

Eine spontane Ausheilung der chronischen Hepatitis B, mit Serokonversion von HBeAg zu anti-HBe, Entwicklung einer Immunität mit anti-HBs und Verlust des HBsAg, tritt in ca. 5-20% der Fälle ein und geht, wie bei der akuten Hepatitis, meist mit einem passageren Aminotransferasenanstieg einher. Sie ist oft mit der kompletten Elimination des replikativen HBV verbunden, d. h. der Elimination des HBcAg aus dem Lebergewebe und dem Verlust der HBV-DNA im Serum bzw. einem deutlichen Abfall der Viruslast von 10⁷-10¹⁰ Mio. Kopien/ml auf weniger als 10⁵ Kopien/ml und mit einer konsekutiven biochemischen und histologischen Normalisierung assoziiert.

Hepatozelluläres Karzinom

Das Risiko, ein hepatozelluläres Karzinom zu entwickeln, liegt für einen HBV-Träger, insbesondere wenn die Infektion im Kindesalter erworben wurde, 100- bis 200fach höher als für einen Nichtinfizierten. Es entwickelt sich fast ausschließlich auf dem Boden einer Leberzirrhose und tritt meist erst mit einer Latenz von 25-30 Jahren nach der Ansteckung auf.

Extrahepatische Manifestationen der Hepatitis B

Die gelegentlich im Frühstadium einer akuten Hepatitis B wie auch ggf. im chronischen Krankheitsstadium auftretenden extrahepatischen Manifestationen der Hepatitis B umfassen in erster Linie die HBV assoziierte Glomerulonephritis, die Panarteriitis nodosa als generalisierte Vaskulitis, die leukozytoklastische Vaskulitis mit purpuraartigen Hautläsionen oder auch eine Synovitis, Urtikaria sowie selten durch Autoantikörper vermittelte Erkrankungen wie eine Autoimmunthyreoidits oder eine Colitis ulcerosa. Eine gemischte Kryoglobulinämie tritt in höchstens 15% auf.

Prognose der chronischen HBV- Erkrankung>

Die chronische Hepatitis B ist eine ernste Erkrankung mit schlechter Langzeitprognose. Bei mildem Verlauf beträgt die Fünfjahresüberlebensrate 86%. Bei 20-30 % der Infizierten entwickelt sich eine Leberzirrhose mit einer Fünfjahresüberlebenswahrscheinlichkeit von nur noch 55-71% (vgl.Dangygnier, S.466)

Der Verlauf der HBV-Erkrankung wird vom Zeitpunkt der Infektion (im Erwachsenen- oder im Kindesalter) sowie von Wirtsfaktoren (Alter, Geschlecht, ethnischer Hintergrund, Immunstatus) und viralen Faktoren (Virusstamm, Genotyp, Mutationen/Varianten, Koinfektionen) bestimmt.

Chronische Verläufe der HBV-Infektion werden nach neuesten Untersuchungen bei weniger als 5% der infizierten Erwachsehnen beobachtet. Bei jungen, gesunden und immunkompetenten Menschen liegt die Rate chronischer Verläufe deutlich unter 5%, bei älteren Patienet liegt sie entsprechend höher. Für Kleinkinder beträgt die Rate dagegen ca. 30 % und bei Neugeborenen liegt sie sogar bei über 90%. (vgl.Dancygnier, S.465 und C. Niederau in: Zeitschrift für Gastroenterologie 2004, S. 682)

Bei Immunsupprimierten (Dialysepatienten, Organtransplantierte), Kindern mit Down-Syndrom, Lepra, Leukämie und bei homosexuellen HIV-Infizierten werden chronische Verläufe bis zu 5-mal häufiger beobachtet. Reaktivierung einer scheinbar ausgeheilten (anti HBe-positiven und HBV-DNA-negativen) Hepatitis B mit fulminantem Verlauf sind bei Immunsupprimierten ebenfalls beschrieben. Kommt es nach einer Lebertransplantation unter immunsuppressiver Therapie zu einer HBV-Reinfektion des Transplantats, kann sich auch das Bild einer fibrosierenden cholestatischen Hepatitis (bindegewebiger Umbau der Leber mit Gallenstau) entwickeln, das u. a durch eine Überschwemmung der Hepatozyten mit HBsAg gekennzeichnet ist.

Virale Faktoren können einen chronischen Verlauf beeinflussen. So scheint das HBeAg, das sich von der Prä-Core-Genomsequenz ableitet, für die Stärke und Effizienz der Immunantwort eine besondere Rolle zu spielen.

Die in Endemiegebieten häufig (30-80% der HBV-Infizierten) nach Serokonversion von HBeAg zu anti-HBe angetroffenen, bei uns seltener (10-40%) vorkommenden HBeAg-Minusvarianten des HBV gehen oft mit unverändert hohen oder erneut ansteigenden HBV-DNA-Spiegeln sowie mit persistierenden oder intermittierenden Anstiegen der Aminotransferasen einher und verursachen häufiger chronische Infektionen mit progressiver Leberschädigung.

Chronisch HBV-infizierte Alkoholiker weisen im Vergleich zu nichtinfizierten Alkoholikern einen schwereren Leberschaden auf und haben ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Leberzirrhose und eines HCC. Bei i.v.-Drogenabhängigen wird neben der HBV-Infektion zu 10-15% eine HCV-Koinfektion beobachtet. Zwar heilt die HBV-Infektion bei den meisten Infizierten aus, 90% leiden aber weiter unter einer chronischen HCV. Ungefähr 5 % dieser Betroffenen mit  Doppelinfektion HBV/HCV haben sehr ausgeprägte Leberschädigungen und eine hohe Entzündungsaktivität.