Indikationsstellung zur Therapie

Um die Indikationsstellung zur Therapie übersichtlicher zu gestalten wird in drei behandlungsbedürftige Patientengruppen und sieben Sondergruppen mit fraglicher Therapieindikation eingeteilt (vgl. C. Niederau, Zeitschrift für Gastroenterologie, Stuttgart 2004, S.682).

Die Indikation zur Behandlung der chronischen HBV ergibt sich aus der schlechten Langzeitprognose, dem Risiko von Zirrhose- bzw. Karzinomentwicklung sowie der Infektionsgefahr durch Patienten in der hochreplikativen Phase.

Ziel bei HBeAg positiven Patienten ist die dauerhafte Hemmung der HB-Virusreplikation mit Serokonversion zu anti-HBe.

Bei HBeAg negativen Patienten möchte man eine dauerhafte Hemmung der HB-Virusreplikation allein erreichen.

Allgemeines Ziel ist darüber hinaus eine dauerhafte Normalisierung der Transaminasen.

Da chronische HBV-Infizierte eine schlechte Prognose haben wenn unter HBV-Infektion eine akute HAV-Infektion auftritt, sollten sie auch eine aktive Immunisierung gegen HAV erhalten (vgl. Manns, S. 687)

Behandlungsbedürftige

1)      HbeAg- und HBV-DNA-positiv (10⁷-10⁸ Kopien/ml) mit nachweisbarer entzündlicher Aktivität. Da bei diesen Patienten die Zahl der Spontanheilungen gering ist (je nach Literatur zwischen 2-15%) sind sie behandlungsbedürftig. Die fibrotischen Veränderungen sind in dieser Gruppe bei 24-42% leicht, bei 44-63% mäßig bis ausgeprägt und bei 10-24% liegt eine Zirrhose vor. Die Sterblichkeit ohne Zirrose liegt bei 1 pro 100 Patientenjahre. Die Sterblichkeit bei Zirrhose und HBV-Infektion korreliert mit dem Ausmaß der Virusreplikation. Die Überlebensrate nach der ersten Dekompensation ist schlecht. Nach 1 Jahr beträgt sie 55-70% und nach 5 Jahren nur noch 15-35%.

2)     HBeAg-negativ und HBV-DNA positiv (10⁶-10⁷ Kopien/ml) mit meist nachweisbarer entzündlicher Aktivität. Bei diesen Patienten wird durch eine Prä-Core-Mutante die Bildung von HBeAg verhindert. Es liegt dennoch eine deutliche Virusreplikation vorliegt. Dieser Patiententyp nimmt in Europa zu. Der Fibrosegrad ist leicht bei 30% dieser Patienten und mäßig bis schwer bei mahr als 50% der Patienten. Bei 29-38% liegt eine Zirrhose vor. Die Entwicklung einer Zirrhose liegt kummulativ bei 8%-20% nach 5 Jahren.

3)      HBsAg-Träger mit HBeAg-negativ, HBV-DNA negativ oder niedrig positiv (fast immer <10⁵ meist unter 10⁴ Kopien/ml). Minimale histologische Veränderungen, normale GPT sowie keine wesentliche endzündliche Aktivität.  Diese Patienten haben sich mit dem HB-Virus meist perinatal oder in früher Kindheit infiziert. Der Verlauf ist meist benigne. Die Infektion kann aber bei bis zu 20% der HBsAg-Träger reaktivieren und erhöht damit das Risiko eine Zirrhose oder ein HCC zu entwickeln. Die Letalität von immunsupprimierten Patienten mit reaktivierter HBV-Infektion kann bis zu 37% betragen.

Die oben beschriebenen Patienten mit chronischer Hepatitis-B sind besonders behandlungsbedürftig wenn eine deutliche Entzündung der Leber mit entsprechender replikativer Aktivität des HB-Virus oder ein Risiko für die Entwicklung einer Leberzirrhose vorliegt. Dazu zählen Patienten mit deutlicher oder fortschreitender Fibrose, mit Zirrhose sowie mit dekompensierter Zirrhose. Nicht behandlungsbedürftig sind HBsAg-Träger, HBeAg-negativ, HBV-DNA negativ oder niedrig (<10⁵ Kopie/ml), normale oder minimal erhöhte GPT bzw. mit minimalen histologischen Veränderungen.

Günstige für einen Therapieerfolg sind:

• deutliche Entzündung in der Leberhistologie

• Infektion im Erwachsenenalter

• Akute ikterische Hepatitis in der Vorgeschichte

• Keine Herkunft aus HBV-Endemieländern

• HBeAg-positiv besser als HBeAg-negativ