Sollte das HBsAg mehr als 6 Monate bei schwankenden Transaminasenerhöhungen persistieren, spricht man von einer chronischen HBV-Infektion. Bei gemittelt <5 % der Patienten wird die Erkrankung chronisch. Die bisherige Klassifikation der chronischen Hepatitis in chronisch persistierende Hepatitis und chronisch aktive oder aggressive Hepatitis wurde abgelöst durch eine neue Klassifikation, die die Ätiologie, die klinische Aktivität und den histologischen Schweregrad integrierend berücksichtigt.

Die Klinik der fortgeschrittenen chronischen Hepatitis B ist meist von den Zeichen und Symptomen der dekompensierten Leberzirrhose bestimmt:

• Aszites

• Ösophagusvarizenblutung und

• Enzephalopathie

Die Leberzirrhoserate liegt bei der HBeAg-positiven (Wildtyp) chronischen Hepatitis B bei etwa 2 % pro Jahr, bei der HBeAg-Minusmutante bei etwa 4 % pro Jahr.

Spontan kommt es bei unbehandelten Patienten mit einer chronischen HBV-Infektion in 10-15 % pro Jahr zu einem HBeAg-Verlust mit konsekutiver Serokonversion zu Anti-HBe was mit einer niedrigen Virusreplikationsrate gleichzusetzen ist, während die Chance, HBsAg zu eliminieren, nur bei 1- 5 % pro Patient und Jahr liegt. Die Entwicklung von einer chronischen Hepatitis B zu einer manifesten Leberzirrhose dauert im Schnitt 25 Jahre. Bei bestehender Leberzirrhose muß mit einer Wahrscheinlichkeit von ca. 5 % pro Jahr mit der Entstehung eines Leberzellkarzinoms gerechnet werden.

Im chronischen Stadium der HBV-Infektion können ausgeprägte Krankheitssymptome fehlen, oft stehen milde Allgemeinsymptome wie Übelkeit, Appetitlosigkeit, Abgeschlagenheit und eine mäßige Hepatomegalie (Vergrößerung der Leber) im Vordergrund.

Die Aminotransferasen im chronischen HBV-Stadium sind meist nur wenig verändert (<10-mal oberer Normwert; ALT >AST; bei bereits eingetretener Zirrhose ggf. AST >ALT) und gestatten oft keine Beurteilung der Erkrankung. Die alkalische Phosphatase ist in der Regel normal oder nur leicht erhöht.

Akute Entzündungsschübe dagegen, ggf. mit einem intermittierend auftretenden Ikterus und Bilirubinerhöhungen auf 3-10 mg/dl, können auf dem Boden einer Leberzirrhose zur hepatischen Dekompensation mit Auftreten von Aszites, Ödemen, gastrointestinalen Blutungen und einer hepatischen Enzephalopathie führen.

Sowohl während des akuten als auch im chronischen Stadium der Hepatitis B können bei bis zu 50% der Patienten Rheumafaktoren auftreten. Im Gegensatz zu einer Autoimmunhepatitis sind sie in der Regel niedrigtitrig und stellen immunologische Epiphänomene dar.

Fortbestehende Symptomatik, die ausbleibende Normalisierung der Aminotransferasen, des Bilirubins und der Gammaglobulinspiegel innerhalb von 6- 12 Monaten nach der akuten Erkrankung und die Persistenz des HBsAg und HBeAg über mehr als 6 Monate deuten auf einen chronischen Verlauf der Hepatitis B hin, der auch histologisch gesichert werden sollte (vgl. Danzygier, S.465).